¿Cuál es el origen de la depresión mayor? Estudios animales y humanos han identificado una serie de anomalías que incluyen: disminución de los neurotransmisores noradrenalina y serotonina y de la neurotrofina BDNF (que ayuda a la supervivencia neuronal y al establecimiento de conexiones saludables entre las neuronas) en varias zonas del cerebro, aumento en los niveles de citoquinas proinflamatorias (moléculas del sistema inmunitario involucradas en la inflamación), alteración del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal, o HPA (responsable de la respuesta de estrés), cambios estructurales y funcionales en el sistema límbico, el conjunto de zonas en el cerebro responsable de la regulación de la actividad emocional, y variaciones genéticas que pueden aumentar el riesgo de depresión.
La compleja interacción de estas perturbaciones contribuye a la manifestación de la enfermedad, aunque no es necesario que todas estén presentes para que el trastorno surja; por otro lado, la sola presencia de estas alteraciones no determina que la persona desarrolle depresión mayor.
En muchos casos existen eventos vitales puntuales, situaciones estresantes externas (psicosociales) o internas (biológicas) asociados con la aparición de depresión mayor en personas con factores de riesgo; estos factores incluyen las alteraciones biológicas mencionadas anteriormente, pero también la presencia de enfermedad mental previa, o antecedentes familiares de depresión mayor. Es decir: en presencia de un substrato biológico adecuado y luego de la exposición a un evento desencadenante (un evento vital estresante), surge la depresión mayor.
En una cantidad importante de casos, sin embargo, no existe una causa externa evidente, e incluso en personas que desarrollan la enfermedad luego de algún evento discernible, es posible que, en episodios subsecuentes, los síntomas surjan espontáneamente, en ausencia de causa externa.
Otra pregunta fundamental es: ¿Qué opciones de tratamiento tiene el paciente con depresión mayor? Primero, es importante tener en cuenta que en el tratamiento es crucial la comunicación adecuada entre el paciente, sus familiares y el médico tratante. La mayor parte de los pacientes responde bien al tratamiento farmacológico con antidepresivos, sobre todo fármacos que inhiben la recaptación de serotonina, e inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Los antidepresivos no comienzan a actuar inmediatamente: el efecto de los fármacos se hace evidente a partir de las dos semanas del inicio del tratamiento, en la mayoría de los casos. Este fenómeno se explica por el hecho que los fármacos actúan, entre otros mecanismos, sobre procesos complejos que involucran la aparición de nuevas neuronas y la formación de conexiones distintas entre las neuronas en las zonas afectadas. El médico tratante debe ser claro y enfático al respecto.
La psicoterapia, principalmente la terapia cognitivo-conductual, es otro elemento primordial del tratamiento: porque ayuda al paciente a aceptar su enfermedad y además refuerza la necesidad de seguir fielmente el tratamiento farmacológico.
Existen métodos adicionales, no farmacológicos, que demuestran cada vez mayor utilidad, principalmente la terapia electroconvulsiva y la estimulación magnética transcraneal. La terapia electroconvulsiva (o TEC) se indica en casos de depresión refractaria al tratamiento farmacológico, sobre todo en casos de depresión psicótica con elevado riesgo de suicidio; en la actualidad se aplica de manera muy bien controlada y le reporta al paciente y a sus familiares una indudable mejoría en la calidad de vida.
La estimulación magnética transcraneal, de uso más reciente, ha demostrado mejorar el cuadro clínico de los pacientes con depresión refractaria a fármacos en varios ensayos clínicos. Otras terapias más recientes, no farmacológicas y no intervencionistas, de las que hemos hablado con anterioridad, como la modificación del sesgo cognitivo, aún están en estudio.
A pesar de lo que aún falta aclarar sobre la depresión mayor, hay esperanza en el presente y en el futuro: las opciones terapéuticas de las que se dispone en la actualidad le permiten al paciente llevar una vida profesional y personal productiva. Y, sin duda alguna, las próximas décadas nos sorprenderán con avances extraordinarios en el conocimiento de las bases de la enfermedad, factores de riesgo asociados, y herramientas terapéuticas más avanzadas y eficaces.
Ricardo Cárdenas
